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Dolore pelvico
Diagnosticare il dolore pelvico in una donna può essere estremamente difficile, soprattutto perché può essere causato da un elevato numero di disturbi di diversa origine, ginecologici, riproduttivi, gastrointestinali, urinari, muscolo-scheletrici. Il dolore pelvico sia cronico che acuto, comporta risposte sensitive, motorie, affettive, e comportamentali.
L’eziologia del dolore pelvico presenta varie cause.
Dismenorrea
La dismenorrea primaria compare nella tarda adolescenza ed è caratterizzata da un dolore ricorrente acuto del basso ventre con una durata dei primi tre giorni del ciclo mestruale. Esso è causato dalle normali contrazioni uterine indotte dalle prostaglandine. La dismenorrea secondaria può essere dovuta o a cause intrauterine o a patologie extrauterine, es. endometriosi, congestione pelvica, infezioni pelviche etc. provocando tali cause una modificazione del flusso ematico, alterazione della pressione sanguigna in quel distretto o irritazione degli organi pelvici.
PID (malattia pelvica infiammatoria)
Disturbi infiammatori cronici della pelvi, es. endometrite, ascessi pubo-ovarici, salpingiti, peritoniti etc. costituiscono le principali cause della PID. Tale sindrome che spesso può avere sintomatologia vaga e sfumata, può determinare complicazioni come la infertilità. La sua diagnosi è affidata agli esami colturali, cervicali e vaginali. I principali responsabili di tali infezioni sono il gonococco e la chlamydia. Altri micro-organismi che possono determinare tali infezioni sono l’ureoplasma ureolitico, il mycoplasma, l’haemophilus influenzae, la gard nerella vaginalis. Circa l’80% di donne affette da chlamydia sono asintomatiche.
Endometrite
Tale infezione dell’endometrio è causata dagli stessi germi patogeni della PID che risalgano nella cavità uterina. I sintomi principali sono costituiti da AUB (Abnormal Uterine Beeding), piccoli rialzi febbrili ed un aumento delle perdite vaginali e scarso dolore pelvico.
Endometriosi
I pazienti hanno come sintomi principali il dolore pelvico cronico, la dismenorrea, la dispariunia, il disagio rettale. Tali sintomi sono causati da impianto di focolai di endometriosi in prossimità delle terminazioni nervose dei rami del nervo pudendo, il principale nervo sensitivo della pelvi femminile. L’intensità del dolore non si può correlare con la taglia dell’impianto endometriosico e con la stadiazione della malattia. Spesso tale malattia qualora diffusa al tratto gastro-intestinale o al tratto urinario o addirittura ai polmoni, disloca in sedi extrapelviche la sintomatologia dolorosa. Spesso tali pazienti però sono asintomatici e la diagnosi viene fatta a volte per problemi legati all’infertilità.
Gravidanza ectopica
Il dolore pelvico acuto è presente nel 98% di donne con gravidanza ectopica, spesso accompagnato da sintomi scarsi di gravidanza come nausea e turgore mammario ed emorragia uterina.
Cisti ovariche
Le donne affette da cisti ovariche possono essere asintomatiche o presentare un dolore sordo pelvico localizzato a lato delle cisti, la torsione del peduncolo della cisti può provocare dolore acuto od intermittente accompagnato da nausea, vomito, diarrea o leucocitosi. Spesso vi è un ritardo nella presenza del ciclo mestruale e l’esame ultrasonografico facilmente diagnostica tale tipo di patologia.
Fibroma uterino
Il fibroma uterino normalmente non determina dolore pelvico ma può causare disparreunia, dismenorrea, emorragia mestruale o/e intermestruale. Qualora si presenti all’interno del fibroma area di necrosi colliquativa per crisi vascolari compare il dolore pelvico acuto. Gli ultrasuoni sono il mezzo diagnostico di scelta per tale patologia. Raramente un fibroma, soprattutto se di grosso volume, può degenerare nel leiomiosarcoma.
Tumori ginecologici
Il tumore del collo dell’utero se in fase avanzata produce dolore pelvico cronico. Il tumore ovarico può rimanere asintomatico fino nelle sue fasi più avanzate della malattia, i suoi sintomi sono spesso vaghi e non specifici. Il tumore dell’endometrio si manifesta senza dolore con emorragia uterina ed è associata al diabete ed alla ipertensione.
Sindrome dell'intestino irritabile
Questa condizione è associata con il dolore pelvico e spesso con sintomatologia ginecologica con una sensazione di svuotamento incompleto dell’alvo e fuoriuscita di muco dall’ano. In questa sindrome sono associati fattori psicologici e sociali quali la depressione, l’ansia.
Appendicite acuta
Il dolore acuto nell’epicastrio destro o nell’area periombelicale accompagnato da nausea, vomito, perdita di appetito e la sintomatologia iniziale. In seguito il dolore emigra al punto di McBurney, a metà strada tra la spina iliaca superiore e l’ombelico, è accompagnato da febbre e leutocicosi. Può evolvere in peritonite con una occlusione intestinale.
Diverticolite
Questa condizione infiammatoria del colon aumenta con l’aumentare dell’età e può condurre alla formazione di ascessi all’interno dei recessi di devirticolitici. Il paziente in genere presenta o diarrea o stipsi accompagnata a secrezione mucosa o ematica nell’evacuazione.
Morbo di Crohn
La sintomatologia del morbo di Crohn somiglia a quella della sindrome da intestino irritabile. Il dolore addominale è più frequente nel Crohn che nella colite ulcerosa. Circa il 90% dei pazienti con malattia di Crohn presenta diarrea mista a sangue. I pazienti con colite ulcerosa soffrono di crampi al colon che spesso si risolvono dopo evacuazione stimolata farmacologicamente.
Infezioni al tratto urinario
I pazienti con infezioni del tratto urinario basso: cistiti, uretriti, presentano dolore sovrapubico associato con sintomi urinari irritativi, pollachiuria, urgenza alla minsione, difficoltà ad urinare. Tali sintomi aumentano dopo un rapporto sessuale.
Sindrome uretrale
Tale sindrome è caratterizzata dai sintomi irritativi urinari. È molto più frequente nelle donne, l’agente principale di tale sindrome chlamydia trachomatis che si riscontrano nell’uretra.
Pielonefrite acuta
Questa è una infezione ascendente nel tratto urinario caratterizzata da febbre, dolore al fianco e sintomi irritativi urinari, può essere accompagnata da nausea, vomito e diarrea. L’esame dell’urine e la coltura positiva confermano la diagnosi.
Calcolosi renale
Un improvviso dolore acuto al fianco che si irradia all’addome anteriore è il comune sintomo della calcolosi urinaria. Il dolore è estremamente severo accompagnato dalla nausea e vomito.
Cistite interstiziale
Anche se la sua causa esatta è ignota, generalmente si pensa ad una eziologia autoimmune, è una affezione sottostimata dalle donne con dolore pelvico. Solo il 20% delle cistiti interstiziali vengono diagnosticate. Il dolore pelvico e soprapubico, la pollachiuria e l’urgenza alla minsione, la difficoltà ad urinare e l’ematuria sono i sintomi più comuni di tale malattia. La nicturia è talmente frequente che la sua assenza spesso porta a diversa diagnosi. L’esame principale per diagnosticarla è la cistoscopia.
Aderenze
Il dolore pelvico delle aderenze è un dolore irregolare, non legato al ciclo mestruale ed aggravato dalla attività fisica.
Dolore muscolo scheletrico
Il dolore muscolo scheletrico non cambia con i cambiamenti del ciclo mestruale, spesso si irradia all’anca e alle cosce ed è accompagnato da una diminuzione del tono muscolare addominale e pelvico.
Abuso sessuale fisico
Donne che hanno subito abusi sessuale o fisici durante l’infanzia presentano quattro volte di più, rispetto al campione normale, dolore pelvico e dispareunia, così come dolori a carico dell’apparato urinario. L’entità della sindrome dolorosa e l’estensione del dolore è direttamente proporzionale alla gravità dell’abuso subito.
Dolore muscolo scheletrico
Il dolore muscolo scheletrico non cambia con i cambiamenti del ciclo mestruale, spesso si irradia all’anca e alle cosce ed è accompagnato da una diminuzione del tono muscolare addominale e pelvico.
Valutazioni e diagnostica
Valutazioni del dolore pelvico
Il dolore pelvico non è sempre localizzato nel luogo anatomico che ne è la causa, tale principio è molto importante per una esatta valutazione del dolore e per comprenderne le cause. L’anamnesi particolareggiata del paziente è una delle cose più importante per la sua diagnosi.
Diagnostica
Per diagnosticare il dolore pelvico è importante determinare se vi è una gravidanza in atto, esaminare le secrezioni vaginali, la quantità della flora batterica, eseguire le colture per gonorrea e chlamydia qualora la secrezione vaginale sia superiore al normale. Se la diagnosi non può essere fatta dall’esame fisico si raccomanda l’ecografia pelvico o trans-vaginale.
Se vi è un sospetto di dolore a partenza posteriore è necessaria l’esame per la ricerca del sangue occulto delle feci. La valutazione con la risonanza magnetica o/e laparoscopia è riservata come il passo finale nella valutazione del dolore pelvico, quando le altre prove non hanno rilevato una diagnosi definitiva.
A volte per la diagnosi e la terapia è necessario un approccio multidisciplinare.
